姓名

性别

联系方式

学号

身份证号码

学院

年级

班级

社会公益、志愿者活动、校院组织的校园建设、社会实践等实践活动参与总时数（大一生不用填写，需与家庭经济困难认定申请表一致）

小时

过去一年曾接收的资助项目、金额及用途

1、需附家庭经济困难情况调查表复印件一份

2、申请理由（可另附申请，A4纸张规格）：

3、助学金计划用途：                                                    

4、如果获得助学金，本人承诺将在下来一年中定期参加学校组织的公益劳动或集体活动 30 小时。

5、学校或学院有义务告知家长学生资助情况，具体联系地址如下：

  家长姓名：                                       电话：

  联系地址：                                       邮编：

  以上情况属实。如有不实，一切责任及后果均由本人承担。

申请人签名：                                   年      月      日

学院自强社审核意见：

是否通过本学年认定：是（  ） 否（ ）

是否同意申请：是（  ） 否（ ）

      负责人签名：     （公章）

         年      月      日

辅导员审核意见：

是否同意申请：是（  ） 否（ ）

            负责人签名：      （公章）

         年      月      日

学院审核意见：

是否同意申请：是（  ） 否（ ）

学工负责人签名：   （公章）

年      月      日

学校审核意见：

是否同意申请：是（  ） 否（ ）

负责人签名：    （公章）

年      月      日